ニュースレター（機関紙）

JOMF派遣医師便り
ＮＬ09040101
シンガポール、フィリピン、インドネシア、中国、医療事情

◆シンガポール

シンガポール日本人会クリニック
日暮　浩実

◇腸炎ビブリオによる食中毒

4月初め、ゲイラン地区のマーケットで売られたロジャック（インド風サラダ）を原因食品とする集団食中毒が報告されました。感染者154名、うち入院を要したもの48名、そのうち死亡2名（59歳、57歳いずれも女性）でした。原因菌は腸炎ビブリオと考えられました。

今回の発生現場となったゲイラン地区は、通常の観光コースからは外れていて、旅行ガイドブックとして有名な＜地球の歩き方＞にも掲載されていませんが、地元の人には、夜の街としても知られている地区です。地域的には、ここのマーケットで買い物をする日本人はシンガポール在住でも多くないと思われますので、日本人が直接被害を受ける確率は低い（低かった）と考えられます。

今回の集団食中毒の原因と考えられる腸炎ビブリオは、生育に塩分が必要で、本来、海水中に生息しています（真水では生育できない）。そのため、この菌による食中毒は通常は生の海産物を食べた時に起こります。今回も汚染された魚貝類から2次的に野菜が汚染されたものと考えられています。

腸炎ビブリオは、日本でも食中毒の原因菌として最も多いものの一つです。日本でのここ数年の統計では年に200から800件、患者数は3000人から12000人が報告されています。感染しますと10－24時間（まれに2－3時間）ぐらいで、下痢、激しい腹痛、嘔吐、発熱などの症状がでます。経過は、多くは良好で3日から1週間で治ります。治療はイオン水などの摂取のみで必ずしも抗生剤は必要でないとされています。もちろん、症状が強い場合には入院などの処置が必要なこともあります。今回は2名の死亡例がありましたが、死亡は通常はまれ（0.003％）とされています。また、免疫力が低下していると、皮膚の傷口から感染を起こすこともあります。水温が12℃以下では発育せず、20℃を超えると増殖が盛んとなることから、日本では、この菌による食中毒は夏に集中して見られます。シンガポールでは常夏であるため、いつでも危険があると考えてもいいでしょう。水温が高いと魚介類が汚染される確率は高いので、肝心なのは捕獲から調理直前まで低温度（10℃以下）を保つこと（低温流通）と衛生観念です。

流通から店頭に並べるまでは専門の業者に任せるしかありません。今回はこの店頭に並ぶまでのどこかの過程に手落ちがあったのだと考えられています。

個人としてできることは、不衛生と感じられる店では買わないこと、魚は買い物の最後に買うこと、持ち帰ったらすぐに冷蔵庫のチルド室へ入れること、調理の前には魚貝類を水道水でよく洗浄すること、そして、魚貝類の下処理をしたまな板、包丁をよく洗浄すること（できれば魚貝類用は専用にすること）、調理は火をよく通すこと（65℃5分で死滅）が大切です。また、調理したらすぐに食べることを心がけましょう。しかしながら、例え、直前に加熱をしっかりしても、それまで低温を保てていない場合には、菌が増殖していて、加熱で菌を殺しても毒素が残っている場合があります。この毒素は耐熱性であり、100℃10分でも分解しませんので、食中毒を防ぐには低温流通、保存が大切なのです。

今回は不幸にして、集団食中毒が起きてしましましたが、一般的に日本人がよく行くようなスーパーやレストランはかなり安全だと思われます。

シンガポールには和食の食堂、レストランも多く、また、多くのスーパーで刺身が店頭に並んでいます。シンガポールに赴任してきた当初、私は、この国（年平均気温が26℃を超える熱帯雨林気候）で生の食べ物があること自体が驚きだったのですが、低温流通を厳密に行うことでそれが可能になっているようです。寿司屋のお客の多くは現在は日本人でなくシンガポール人等です。客の割合から言って日本人はむしろ少数派といえるでしょう。それほど生食がシンガポールの食文化に入ってきていることは生食による食中毒事件が最小限に抑えられてきた証拠、低温流通の徹底、衛生状態の保持がされている証拠だと言えると思います。

しかしながら、個々の買い物客の立場になった場合に、ここが熱帯雨林気候であることを忘れると、とんでもないしっぺ返しを食らうことになりますので十分に注意しましょう。

◆マニラ

マニラ日本人会診療所
小栗　千枝

◇アメーバ赤痢の治療

アメーバ赤痢は、腸管寄生原虫、赤痢アメーバによる感染症で、粘血便、下痢、しぶり腹、腹痛などの症状があります。

赤痢アメーバは、全世界で人口の10％（約6億人）に感染しているとされていますが、そのうち病原性のある E. histolytica は約10％で、結局、世界人口の1％（約6,000万人）が病原種に感染していることになります。感染者の多くは、熱帯の途上国に集中しています。

赤痢アメーバの感染者は、1日に1,500万個のシスト（嚢子：卵のこと）を便に排出すると言われており、そのシストに汚染された食物や水を摂取することで広まります。特に可能性が高いのは、食品を扱う人がシストを排出している場合や、食品が糞便で汚染された土壌、肥料、あるいは水を用いて栽培されている場合などです。

ここフィリピンでも、アメーバ赤痢はごくありふれた疾患です。当診療所でも週に1～2人はアメーバ赤痢と診断される患者さんがいて、中には、今までに数回かかっているという強者の方もいます。

今回は、アメーバ赤痢の治療について、若干の考察を加え書いてみたいと思います。

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【抗アメーバ薬】
抗アメーバ薬は大きく分けると、組織移行型（全身型）と接触型（腸管型）の2種類になります。簡単に言うと、組織移行型（全身型）は成虫（大腸炎や肝膿瘍）に対して、接触型（腸管型）はシストに対して（無症候性シストキャリアーも含む）使われます。以下のような薬があります。（カッコ内は商品名）

1) 組織移行型（全身型）
①emetine
②2-dehydroemetine (Dehydroemetine) ： emetineの合成物
③5-nitro-imidazole系
metronidazole (Flagyl)
secnidazole (Flagentyl)
tinidazole (Fasigyne)
ornidazole (Tiberal)
④amino-4-quinoleine系
chloroquine (Nivaquine)
amodaiquine (Flavoquine)
　
2) 接触型（腸管型）
①difetarsone (Bemarsal)
②oxyquinoleine系
③halogenee系
④diiodohydroxyquinoleine (Direxiode)
⑤hydroxyquinoline系
clioquinol （別名 chloroiodoquine） (Entero-Vioforme)
および、その含有剤 (Mexaforme, Mexase, Mucibacter)
⑥methylbromo oxyquinoleine系 (Intetrix)
⑦monoamine oxydase阻害剤： furazolidone (Furozane)
⑧paromomycin (Humatin)
⑨amides誘導体： deloxanide (Furamide)、clefamide (Mebinol)、etofamide、teclozan

組織移行型抗アメーバ薬の中では、③5-nitro-imidazole系が主に使われており、その中でもmetronidazole、secnidazole、tinidazoleが使われています。
metronidazoleは、大人には1日1.5～2gを3回に分けて、小児には30～40mg/kg/dayを4回に分けて7～10日間投与します。消化器の副作用（悪心、嘔吐）やめまいが見られることがあります。ジスルフィラム様作用があるため、本剤投与中および投薬終了後1週間は飲酒しないようにしてください。
secnidazole、tinidazoleは、排泄時間が長く、1日投与で十分です。大人には１日2g （1回もしくは2回に分けて）、小児には30～50mg/kg/day （1回もしくは2回に分けて）投与します。
日本にはmetronidazole、tinidazoleはありますが、secnidazoleはありません。
また、いずれも安全性が確立されていないので、妊娠中は服用できません。

接触型抗アメーバ薬は、シストに対して、また無症状シストキャリアー（糞便中にシストが見つかった場合）に対しても使われ、10日間投与されます。またアメーバ赤痢を何回か繰り返す場合にも、シストキャリアーの可能性を考え、投与されることがあります。
日本では⑨deloxanide (Furamide)が「熱帯病に対するオーファンドラッグ開発研究」班で保管されているのみで、一般の薬局では手に入りません。
⑤hydroxyquinoline系のclioquinol (Entero-Vioforme)は、亜急性脊髄視神経障害（SMON）の原因であるとされ、1985年に発売中止となっています。 Clioquinolの含有剤 (Mexaforme, Mexase, Mucibacter) は例外的に商標化されており、この他の
⑥methylbromo oxyquinoleine系 (Intetrix)でも同類の事故が起こる可能性があります。安易な使用は控えた方がよさそうです。
他の接触型抗アメーバ薬の中で、フィリピンで手に入るものは、⑦furazolidone （Diafuran, Diapectolin, Furoxone）、⑨etofamide （Kitnos）の2種類です。furazolidoneは1歳から使用できますが、etofamideは成人のみ、いずれも妊娠中は使用できません。またfurazolidoneには、副作用として吐き気、頭痛、発疹などがあり、薬を飲んでいる期間はチラミン、トリプトファン、アルコール、チーズ、ヨーグルトを摂取しないように、と書かれてあります。

【アメーバ赤痢（大腸炎）の治療、国による違い】
教科書（ハリソン内科学など）によると、赤痢や下痢の症状があり、赤痢アメーバの病原型（成虫）が糞便中から検出されたときには、先ず組織移行型抗アメーバ薬で治療が開始され（5～10日間）、その後、シストに対する補助的治療として接触型抗アメーバ薬を投与する（10日間）、とされています。（無症候性シストキャリアーについては、最初から、接触型抗アメーバ薬で治療されます）

以前、カンボジアの診療所で勤務していた時、患者さんは外国人が多かったのですが（シンガポール人、マレーシア人、日本人、欧米人など）、やはりアメーバ赤痢の患者さんがいました（1～2ヶ月に1人程度と少なかったように思います）。
院長は、教科書通り、組織移行型抗アメーバ薬（metronidazole）を10日間、その後、接触型抗アメーバ薬（成人には⑥Intetrixを10日間、小児には④Direxiodeを21日間、投与していました。院長はシンガポール人だったので、これはシンガポールでのスタンダードな治療であったと思われます。

一方、フィリピンではどうかというと、組織移行型抗アメーバ薬（metronidazole、secnidazole）で治療されますが、その後のシストに対する治療は、一般にされていないようです。無症候性シストキャリアーについても同様で、他に感染させないように排便後の手洗いなどが励行されているのみです。Furazolidone 100mg 1日4回 10日間で720ペソ（約1,440円）、etofamide 500mg 1日2回 3日間で700ペソ（約1,400円）という治療費（いずれも成人量）が、この国では現実的ではないのかもしれません。（ちなみに、Metronidazoleは、500mg 1日3回 7日間の治療で90ペソ（約180円））

カンボジアでは、ローカルの人がどのような治療をされているかは分からないし、これが直ぐに、外国人の患者さんが大半である診療所での患者数の違いと単純に結びつくとは思いません。でも、国によって治療のスタンダードが違うのだということを、フィリピンに来て知りました。

私も、こちらに来てからは、フィリピン式に組織移行型抗アメーバ薬のみで治療していますが、ほとんどの人はその後も再発することもないので、これでいいのかもしれません。

【予防のために】
アメーバ赤痢は治療出来るとは言っても、なるべく罹りたくないものです。
シストキャリアーをなくすことが第一なのですが、こういう国では不可能なので、自分で感染しないように気をつけるしかありません。
外食の時はなるべく衛生的な店を選ぶ、食事の前には手洗いをし、なるべく火の通ったものを食べる、ボトル入りの水を飲む、などです。出来れば、年に1回はメイドさんやドライバーさんの便検査も。
何回か繰り返すような方は、シストに対する治療についても考えた方がいいのかもしれません。

◆ジャカルタ

ジャカルタ・ジャパンクラブ医療相談室
山本　正志　　

◇ジャカルタジャパンクラブ医療相談室に赴任しました

この程高橋先生の後任としてジャカルタに赴任しました山本です。前任の高橋先生はアフリカへの夢捨て難く、この程外務省の医務官となり4月末日アフリカ、マラウィーへ赴任されます。

私は静岡県清水市（現清水区）の出身です。地元の大学院（工学部）を卒業後、10年間サラリーマンを経験。一念発起し医学部を再受験。36歳で金沢大学医学部に入学しました。卒業後北海道に憧れ、北海道大学医学部第３内科入局。消化器を専攻しました。ですから胃カメラ、大腸カメラを得意とします。道内各地のいろいろな病院を勤務しましたが、北海道の辺地の病院は医師不足のため私は他の科の患者さんを診なければならないことも少なくありませんでした。当時は医局長の命令でどんな辺地の病院でも行かされましたから地方は今ほどひどい医師不足はありませんでした。新しい医師研修体制では新卒医師自身が自由に研修先を選べるようになった結果、大都市に研修生が集中し北海道の辺地には誰も行かないようになってしまいました。その結果、地域医療体制の崩壊があちこちで起こりました。それは研修先に大学を選ばなくなったため大学の医局員の数が不足し研究に支障が生じたためそれを補うのに地方に勤務する医局員を引き上げた結果、地方勤務の医師が激減したのです。しかしまだ解決の糸口はみつかっていません。

今回ＪＯＭＦに誘われ、ジャカルタに赴任しましたが、ここの患者さんも多種多様な疾患で来られるため以前の経験が生かせるのではと思っています。現地で診療をはじめ２週間足らずですが私の日本での診療経験と異なる点が２、３あります。その一つは日本ではみられないデング熱，アメーバ性大腸炎，腸チフスなどの感染症が日常的であること。二つ目は患者数が少ないわりに診療はほぼ全科にわたり、また医療相談が多いこと。三つ目は外国生活に起因すると思われる精神的、経済的不安を訴える患者さんが少なくないこと。最後にSTD（性感染症）が意外と多いことなど。これから医療相談室の職員に助けられながらいろいろな悩み、疾患を抱えた患者さんと接していくことになります。最善を尽くしたいと思います。よろしくお願いいたします。

◆大連

大連市中心医院日本人医療相談室
星野　眞二郎

◇黄砂アレルギーについて

毎年、この時期(３月から５月)になると、“花粉”と共に問題になるのが“黄砂”ですが、中国の乾燥地帯・黄土地帯から偏西風に乗って飛来してくる“黄砂”が当地中国では勿論、日本国内においても観測されます。“黄砂”の量は、天候、砂漠の位置・範囲、偏西風の強さなどに左右されます。

それでは、この“黄砂”には我々の身体にどのような影響を与えるのでしょうか？

“黄砂”は一般にアレルギーを発症、悪化させる可能性が示唆されています。
例えば、
① 目の痒み・充血あるいは鼻水・くしゃみなどの花粉症様の症状
② アレルギー性結膜炎・気管支炎・気管支喘息などの悪化
③ 接触性皮膚炎・急性蕁麻疹の発症、アトピー性皮膚炎の悪化
などが挙げられます。　

目の痒み・充血あるいは鼻水・くしゃみなどの場合には花粉症の症状と同じですし、日本で多い花粉症の時期とも重なるため、花粉症のためだと判断してしまうこともあるかもしれません。これらの症状が特にひどい場合やなかなか直らない場合は、もしかしたら“黄砂”の影響かもしれません。
“黄砂”は化学組成的にはアルカリ性成分である炭酸カルシウムの他に、石英、長石、雲母などの粘土鉱物を含んでいます。これ以外に“黄砂”粒子は大気汚染の原因と考えられている種々の有機物粒子(アンモニウムイオン、硫酸イオン、硝酸イオンなど)を含んでいます。
この“黄砂”に含まれる“アルカリ成分”や“有機物粒子”は皮膚に付着すると種々の皮膚炎を引き起こし、咽喉部や気管支粘膜に付着すると咳漱や喀痰の原因となります。

“黄砂”の大きさは一般に直径0.５μm～5μm(1μmは1ミクロン、1ミクロンは1mmの千分の一)ですが、偏西風に乗って長い距離を移動するうちに、少しずつ小さくなると考えられています。
一方、スギ花粉の粒子の大きさは20μm～50μmですから、“黄砂”は花粉よりかなり小さいため、花粉症用のマスクでは“黄砂”の侵入を防ぐ効果は薄く、かぜ用のマスクを使う必要があります。
大気汚染の原因となる物質としては、大気中に浮遊する様々な物質(工場の煤煙や粉塵、自動車の排気ガス、タバコの煙などの人為的なものの他に、火山灰や花粉などの自然現象によるもの)が挙げられますが、粒子の大きさ(直径)により、呼吸器系の各部位に沈着し、ヒトの健康に影響を及ぼすと考えられています。ヒトの鼻には鼻毛というフィルターがあるうえに、湾曲している部分が多いため、大きな粒子は気管にたどり着く前に鼻腔や咽頭・喉頭などの粘膜表面に沈着します。一方、小さな粒子は空気の流れに乗って、気管や気管支、肺などに到達する比率が高くなるのです。粒子状物質(PM: Particlate Matter)のうち、粒子の直径が10μm以下の小さなものは浮遊状粒子物質(SPM: Suspended Particlate Matter)と呼ばれています。特に直径が“2.５μm”以下の小さな粒子(PM 2.5)は、呼吸器疾患の発症・悪化、ひいては全死亡率(原因を問わない全ての死亡率)に関係することが指摘されています。

“大気汚染と花粉症の関係”については現時点では定説は有りませんが、“大気汚染と花粉症の相互作用に関する調査研究（疫学研究）”によると、“大気汚染濃度が高い地域ほど、花粉症の症状がひどくなる”という報告や、“大気汚染濃度が高い地域ほど、血清スギ花粉特異IgE抗体陽性率が高い[つまり、黄砂が実際にアレルギーの原因になっている可能性が有る]”という報告もあります。

“大気中の様々な浮遊粒子”による身体への影響を少しでも減らすためには、飛んでくる“浮遊粒子”を減らすことが必要になります。これには、砂漠の緑地化、地球温暖化対策(CO2削減)、大気汚染防止対策(ディーゼル車の排出ガス規定、環境基準の設定など)を講じることが根本的には必要とされますが、実際にはこの問題を解決することはすぐには難しいため、まずは自分の周りの“黄砂”を減らすことが必要になります。

そこで、“黄砂”アレルギー対策として（花粉症対策と似ていますが－）以下のことが挙げられます。
①“黄砂”の飛散状況をチェックする
② かぜ用のマスクを使用する
③ 症状がひどい時には外出を避ける
④ 洗濯物を外に干さず、部屋干しをする

（以上）