ニュースレター（機関紙）

JOMF派遣医師便り
ＮＬ07070101
シンガポール、フィリピン、インドネシア、中国、医療事情

◆シンガポール

シンガポール日本人会診療所
日暮　浩実

◇シンガポールでの喫煙

愛煙家にとってはさらにつらいことになりました。私は2005年の11月にシンガポールの禁煙化についての記事を書かせていただきました。今回はその続編です。

シンガポールでは2006年７月にはコーヒーショップやホカセンター（小食堂の集合体で、各地に有り、多くの人が利用しています）での喫煙も禁止され、ついに、去る7月1日から歓楽施設（いわゆるナイトスポット（パブ、バー、ディスコ、ラウンジなど））での喫煙も禁止するという法律が施行されました。こうした歓楽施設はシンガポールには895ヶ所ほどあるということです。もちろん、愛煙家向けに、当局の許可の下、喫煙所を設けた歓楽施設もあるようですが、そうした施設は僅か118ヶ所に過ぎませんでした。427ヶ所は店を完全に禁煙化するとしています。残り、350ヶ所は態度を表明していませんでしたが、そうした施設は全面禁煙化するとみなされました。

喫煙所は、禁煙領域とは独立した空間でなくてはならず、独立に空調が施され、煙を屋外に排出する設備も整えていなくてはなりません。広さは屋内の場合は店の面積の10％以下と定められました。屋外の場合には、その場所を明示して、屋外店舗の20％以下の面積とされました。店の経営者はお客様の違反を見つけた場合には即座に喫煙をやめるように勧告するか、店から退去するように伝えなければならないとされています。どうしてもお客様が勧告に従わない場合はHotlineを通じてNational Environmental Associationに連絡をすることになります。違反に関しては1000ドル（1シンガポールドルは現在約80円）以下の罰金かまたは6ヶ月以下の懲役またはその両方が科せられます。

昨今では肺癌の90％は喫煙と関連があると考えられています。シンガポールでは死因の1位は癌ですが、その中で男性については肺癌が1位、女性でも3位という高い位置にあるのでこうした措置がとられたのでしょう。

日本でも男性の癌による死亡で肺癌が1位になったのは1993年でしたが、その後、さらに増加し、1998年からは男女合計の死者数で胃癌を抜いて肺癌が1位になっています。

法で強制的に禁煙するのではなく、国民一人一人の意識として禁煙が出来ればよいと思うのですが。

◆マニラ

マニラ日本人会診療所
宮本　悦子

◇水

人間が飲むのに適した水とは、余分な成分があまり入っておらず、有害な微生物の含まれないものとされています。水道水、湧水、井戸水、流水などがあります。私が小さい頃は日本の水道水を何の疑問ももたずに飲んでいた記憶があります。水は水であり、その水にどんな種類があるのか考えてみたこともありませんでした。しかし日本では近年水自体の安全性が問われるようになってきています。

フィリピン、マニラ首都圏では数十年前までは、水道水をあたりまえのように飲み水として使用していたようです。しかし近年人口が首都圏に集中し水道水を飲み水として使用することが困難になってきました。

フィリピンで我々が食事・調理などの生活水として利用するのは精製水（水道水や井戸水に含まれているミネラルや塩素などをろ過し取り除いた浸透浄化水）や蒸留水（水を沸騰させ、でてきた水蒸気を冷却して液体にした水）が主流です。各業者が自宅へ毎週宅配し、1つの容器に5ガロン（約19リットル）入っています。精製水だと日本円で5ガロン50円～150円程度、蒸留水だと5ガロン250円～300円で購入できます。もちろんスーパーでは欧米からの輸入品であるミネラルウォーターやスプリングウォーターなどの飲料水も購入可能ですが、上記宅配される水を直接飲んでいる家庭が多いのが現状です。

先日フィリピンの地元新聞より、マニラ首都圏の水が汚染されているという記事がありました。マニラ首都圏の各地の水道水や井戸水から1000近くのサンプルを採取し、水質検査をおこなったところ、多数の大腸菌を含む細菌が検出されたという報告です。さらに、この記事では水道や井戸水のみならず、上述した精製水や蒸留水も安全性に疑問があるとのことでした。そして飲料水として使用する場合は一度沸騰させて飲むことが最も安全であると結論づけています。

病原微生物を含む水は飲料水には不適です。当然腹痛や下痢、その他の感染症の原因となります。フィリピンでは現在も下痢は成人の全疾患のうちに二位を占め、小児の死亡原因の第三位です。多くは不衛生な生活水よりおきていると考えます。

邦人がよく利用する当診療所でも下痢で来られる患者さんは非常に多いです。原因の一つに我々が利用する生活水（蒸留水）がもしかしたら影響しているのかもしれないと思われるケースもあります。蒸留水は理論的には病原微生物はいないはずです。もし混入するとすれば繰り返し使用される宅配容器の衛生管理の問題、水をつくる過程での機械や管を通じた微生物混入などが考えられます。蒸留水の水質検査で汚染の可能性があると報告されるなか、実際生活する我々も不安をかかえています。

水を飲む時は沸騰させたり、ミネラルウォーターなどの飲料水を飲むというこころがけも大切ですが、それと同時に、フィリピン国内でつくられる生活水の水質管理向上を願ってやみません。

◆ジャカルタ

ジャカルタ・ジャパンクラブ医療相談室
高橋　良誌　　

◇やけど(熱傷)について

６月にバリ島で日系人の少年が重症の熱傷を負い、日本で治療を受けることになったという出来事は、新聞記事でご存知の方も多いかと思います。その記事から推察しますと、顔、両腕、手などが深いやけどとなっていて、日本での専門的治療を必要としたようです。また、ジャカルタでは変電所の爆発により４人がやけどとなり、１人が亡くなったことが報道されていました。私は、日本で救命救急センターに勤務していたときに、やけどの治療を担当していました。ジャカルタに来て、やけどの患者さんを診ることはないと思っていますが、このようなニュースをきき、今回はやけど（熱傷）の話とします。

熱傷と表現していますが、いわゆる皮膚病や擦り傷、切り傷などの外傷を除いて、何らかの要因が接触することにより皮膚が損傷された状態を広く指しています。例えば、化学熱傷（酸、アルカリなどの化学物質による損傷）などもそのひとつです。

熱傷の原因
日本の救命救急センターの経験では、火災などの火炎、熱湯や油のような高温液体が主な原因です。他には、化学薬品、電気、高温固体、爆発などがあります。

小さなお子さんの熱傷の原因の大半は、高温液体です。つかまり立ちをはじめるころから、まだ歩行が安定しない２歳頃までのお子さんが、家庭内の高温液体（コーヒー、紅茶、汁物、ラーメンなど）を浴びてやけどを負ってしまうのです。床に置いてあった湯沸かし保温ポットにつかまり立ちをして倒してしまい、ポットのお湯でやけどをした患者さんが、１か月のうちに３ー４人入院したこともありました。ジャカルタでは、熱い飲食物に接する機会は日本に比べ格段に少ないでしょうから、小さなお子さんがやけどになる危険性は低いと思われますが、注意は必要です。

熱傷の重症度
熱傷の重症度は、「深さ」と「広さ」で判断します。深ければ深いほど、広ければ広いほど重い、ということができます。
広さは、からだ全体の皮膚の何パーセントが熱傷となったかということで表します。皮膚の何パーセントかという算出のめやすは、本人の指を閉じた状態の手のひら1枚を1パーセントとしますと、おおよそ妥当な評価となります。

深さは、１度、２度、３度と表現します。ヒトの皮膚の厚さは1.5～2mmほどありますが、上層に0.2mmほどの表皮があり、その下にコラーゲン線維を主な成分とする真皮があります。１度の熱傷は表皮だけの損傷、２度は真皮まで損傷が及んでいるもの（真皮の部分的損傷）、３度は真皮が全部損傷され、皮下脂肪および、さらに深部まで達するものです。
このなかで、１度熱傷は表皮の部分的の損傷であるため皮膚の機能が保たれていて、重症度の評価の対象となりません。したがって、１度熱傷50％と2度熱傷10％の患者さんは２度熱傷10％と評価され、２度熱傷30％の患者さんの方が重症であると判断されます。一般的にからだ全体の皮膚の30％以上の熱傷は広範囲熱傷で命の危険があると判断します。

熱傷の深さは、皮膚に接触したものの温度と接触時間によって決まります。50℃程度のものでも長時間接触していると深いやけどになり、高温の炎にほんの短い間接触してもほとんどやけどとならないこともあります。熱湯を浴びたとき、服にしみ込んだ湯が皮膚にぴたっと接触してしばらく時間が経過してしまうと、意外と深いやけどになってしまいます。このようなことを防ぐには、服を脱がせるよりも服のうえから水をかけて、接触している部分の温度を下げてしまうほうが時間的に有利です。深いやけどが問題になるのは、「治りにくい（治るのに時間がかかる）」ことと、「治ったあと（傷跡）」です。

熱傷の治り方
やけどが治っていくときは、残った真皮のなかに表皮細胞と同じ成分があり、そこから表皮の細胞が分裂して増えていきます。真皮の中には汗腺、皮脂腺、毛包があり、そこの細胞は表皮と同じです。残った真皮が厚ければ、表皮細胞のもととなる成分が多く含まれているため、はやく治ります。残った真皮が薄ければ（同じ２度熱傷でも深めの場合）、治るのに時間がかかります。さらに、真皮が全部損傷されてしまった３度熱傷では皮膚の成分がないため、傷の部分の収縮と周囲の皮膚細胞が横方向にのびてくることによって治ります。これには１か月、もしくはそれ以上の長い時間がかかります。

「やけどが治る」ということばは、医学上は表面が皮膚の細胞で覆われて「じくじくした」傷がなくなり、乾いた状態になることをさします。痂皮（かさぶた）の状態はまだ治った状態ではないのですが、痂皮がとれて、その下が皮膚の細胞で覆われて乾いた状態であれば、「治った」と表現します。
さて、その治った状態でも、もとの皮膚と比べれば元通りという訳ではありません。この状態を瘢痕といい、いわゆる傷跡です。瘢痕の程度にもいろいろなものがあり、非常に浅い２度熱傷では、ある程度時間が経てばほぼ元通りに回復します。ところが、２度熱傷の深いものと３度熱傷では、肥厚性瘢痕とよばれる表面がでこぼこしたような状態になります。これは、残された真皮のコラーゲン線維の量が少ないためそこが瘢痕組織で占められ、固く弾力性のない皮膚になるからです。この状態が関節の部分に残ってしまうと、関節の動く範囲が制限され、いろいろな運動に不具合が生じます。
また、瘢痕は収縮する傾向があり、傷跡が「つっぱる」感じやそれに伴う痛みが生じることがあります。この肥厚性瘢痕の状態を治すのにはいろいろな方法が考えられていて、特に形成外科領域ではかなり工夫された手術方法があり、きれいになる可能性も少なくありません。しかし、いまの時点では完全に元通りにする方法はない、といわざるをえません。現在、皮膚を培養して増やし、それを移植する方法などが研究されていますが、まだまだ一般的に行われてはいません。

熱傷の治療
重症の熱傷では命に関わることがあり、特に３度熱傷が体の半分以上になると、命が助かること自体が難しくなります。そのため、熱傷治療の目的の第一は救命ということになり、運動障害などの機能的な問題や美容的な問題はその次ということになります。命にかかわる可能性が低ければ、次に機能的な問題、美容的な問題に対処していきます。

１度熱傷は医学的には治療対象になりません。特別な治療をしなくても元通りに治るのが普通です。痛みがひどいときには冷やしたり、痛み止めを服用したり副腎皮質ホルモンが含まれた軟膏を塗ります。

２度熱傷は軟膏を塗り、皮膚の細胞が増えてくるのを待ちます。軟膏を塗るのは、傷の表面を保護するためです。浅めの２度熱傷であれば約２週間で治ります。治った直後は皮膚の色や感触が違うこともありますが、これは数ヶ月の経過で徐々によくなってきます。深めの２度熱傷では表皮細胞の成分が少なく、治るのに２週間以上かかります。また、真皮成分も少ないため、傷跡（瘢痕）がめだちます。したがって、ある程度の期間（２週間から２か月）の区切りを決めて、治らない場合には皮膚移植を考慮します。また、顔や手などの特殊な部分は、瘢痕の後遺症の問題が大きいため早めに手術を考慮します。

３度熱傷が明らかならば、その傷の大きさと場所によって皮膚移植を行います。傷が小さければ、周りからの皮膚細胞の進展で治ることが期待できるので、待つこともあります。顔や手の場合は早めに手術します。

皮膚移植について
熱傷やその傷跡の治療として各種の手術法がありますが、基本は皮膚移植です。
皮膚は抗原提示性が強く、自分と自分以外の細胞の区別が非常にきびしい組織です。つまり、他の個体からの皮膚は（たとえ親子、兄弟の間でも）、移植しても必ず拒絶されてしまいます。したがって、皮膚移植には自分の皮膚を使います。採取してもそれほど影響のでない部分（腹部、背部、臀部、大腿部など）を選び、皮膚をとり、やけどの部分に移植します。皮膚のとり方によってとった部分にも傷ができ、傷跡となる可能性があります。そのため手術を選択する場合にも、それらのことを十分に考慮するべきです。

傷あと（瘢痕）
やけどに限らず、皮膚の損傷がなおったあとの傷あとを瘢痕と呼びます。瘢痕は、見た目では色のちがいや表面の性状の違いとなってあらわれます。深いやけどの瘢痕は肥厚性瘢痕といって表面が盛り上がり、でこぼこしたような傷あととなります。これらの治療は、瘢痕の重症度、大きさ、場所などによってちがってくるので一概にはいえませんが、基本的には紫外線からの保護、副腎皮質ホルモン軟膏、圧迫、抗アレルギー薬などが勧められます。特に紫外線は皮膚への影響が確実にあるため、保護することはどんな傷あとにも重要なことです。

小さいお子さんの瘢痕について
命の問題が大きな場合と顔や手の場合を除いて、基本的には手術をしないで治す方法を選択します。そうすると治るまでの期間がある程度かかってしまいますが、移植のための皮膚をとらないことでよけいな傷跡を増やさないで済みます。
そうして治ったやけどの傷跡についても、基本的には経過をみて「待つ」ことをお勧めします。成長していくにしたがって健常な皮膚は延びていきますが、瘢痕は同じ大きさ（場合によっては収縮）であるため、相対的に瘢痕が小さくなるからです。また、成長することによって皮膚に余裕ができると、手術方法の選択にも幅がでてきます。
ですから、小さいうちに手術をせずある程度成長を待って、それから手術を考慮するのがもっとも良い方法であると考えます。

水疱（みずぶくれ）は、やぶってはいけないのか
水疱を形成している膜は、熱のために壊死した表皮です。すでに細胞が死んでしまっているので、そこから細胞が増殖してくることはありません。しかし、この膜が傷の表面を守ってくれるので、残っていれば残した方がよいものと思われます。水疱の内容物の程度によりますが、内容物が抜けて水疱膜がきれいに傷に密着していると、最も良い状態です。

そのままの状態にしておくと、浅いやけどでは約２週間後に新しい皮膚ができて、水疱膜はパラッととれます。もし、水疱膜が破れてしまっていたら取り除きます。ただ、破れてしまっていても、浅い熱傷であれば問題なく治ります。

一般的に、深いやけどほど水疱のなかの液体の量が多く、また液体がたくさん出てくる期間も長いため、水疱膜を破らないで維持することが困難なものです。したがって、破れてしまいやすい場合は熱傷が深めであり、水疱膜を残すメリットは浅いやけどほどはありませんので、この場合は水疱を破る、破らないのちがいは治ることにあまり関係しなくなります。
要するに、水疱を破らないで残せるものはそのまま残すほうがよいのですが、残そうと思っても残せないものは、破る破らないでそんなに差はでないということです。結論は、「水疱は残せるものは残しましょう。でも、残せなかったからといって、そんなに気にしないで」といったところです。

◆大連

大連市中心医院日本人医療相談室
星野　眞二郎

◇定期健康診断について

私が当地に赴任して以来、早いもので2年が経過致しました。任期を終えて帰任する方がいる一方、新たに赴任される方も多くいらっしゃることと存じます。そこで、今回は御自身の健康管理のための“定期健康診断”について述べさせて頂きます。

会社や各自治体で実施している “定期健康診断”ですが、せっかく健康診断を受診しても、
① 現在、“健康な方”の場合には、“病気の予防・早期発見・早期治療”に、②“治療中の御病気がある方”の場合には、“治療効果の判定”に役立てなくては意味が有りません。

健康診断の結果には、様々な用語が記入されています。“異常なし”と記入されている場合には、“検査をした時点では異常が無かった”ということであって、将来にわたって“健康が約束された”わけではありません。従って、今後も健康に留意する必要があります。“要観察”の場合には、今まで以上に日常生活に留意し、以後“定期的に検査を受けること”が必要になります。
“要再検”、“要精密”などと記入されていた場合には、速やかに医療機関を受診して再検査・精密検査をする必要があると思われます。“過度に心配する必要はありません”が、“小さな異変の陰には大きな異変（病気）が隠れている場合がある”ので、早めに対応することが大切です。

最近、話題にのぼることが多い“メタボリックシンドローム”や高血圧、高脂血症、糖尿病などのいわゆる“生活習慣病”の多くは、初期には全く自覚症状がありません。血圧や血糖・コレステロールなどの異常値が長期間継続した場合には、将来、心筋梗塞や脳卒中を発症する危険性が高くなります。このような“生活習慣病”の多くは、徐々に進行し、ヒトを死に追いやることから“サイレントキラー（silent killer）”とも呼ばれています。

また、１つ１つのデータが“異常”か“正常”かだけを見るのでなく、“前年度の結果と比較すること”が大切になります。数値が異常値を示したとしても、１回だけ行った検査結果だけでは正確な判断は出来ません（検査結果に“再現性”が有るかを再度確認する必要があります）。
また、検査結果が仮に正常範囲内であったとしても、“前年度の数値と比較して大きく変化している場合”や“年々増加傾向にある場合”には、注意が必要になります。特に、心電図や胸部X線の場合には、“以前の結果と比較する”ことが大変重要になります。可能であれば“生データ（心電図のコピーや胸部X線写真そのもの）”を手元に置いておくと非常に役に立つ場合が有ります。例えば胸部X線写真の場合、以前から認めるが数年来変化の無い“陳旧性炎症性変化（傷で言えば“カサブタ”のようなもの）”などが、今回新たに発生した病変として“肺炎”や“肺腫瘍”と診断されて“過剰な検査・治療”が行われないようにするためです。

大連市内の総合病院の一部や検診センターでも、企業向けの集団健康診断や個人向けの健康診断が行われていますが、
①検査結果が中国語表記のみであったり、②“検査結果の単位”、あるいは“基準値”が日本と異なるなどの理由で、以前は日本人が受診しにくい状況でしたが、最近は少しずつ改善されつつあるようです）。

また、“日頃から気になっている症状や体の異常”が有って、医療機関を受診する際には、直近の健康診断の結果や現在服用中の薬、受診直前に服用した薬（効果が無かった場合でも－）などを持参すると、医師が判断を下す際に役立つ場合があります。
健康診断を受ける目的は、“病気の早期発見”だけでなく、“自分の体が現在どのような状態にあるのか”を客観的に把握することにあります。１年に１回は健康診断を受け、結果を上手にいかして健康づくりに役立てたいものです。