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ニュースレター(機関紙)

JOMF派遣医師便り
NL06080101
シンガポール、フィリピン、インドネシア、中国、医療事情

◆シンガポール

シンガポール日本人会診療所
日暮 浩実

◇シンガポールの新型インフルエンザへの対策

8月9日、隣国インドネシアで、鳥インフルエンザによる新たな死者がでたというニュースが報道されました。これで総計44名、インドネシアはベトナムを抜いて世界で最もこの疾患による死者が多い国となりました(8月9日WHO記事より)。それまで最も死者の多かったベトナムでは今年は新たな死者は報告されていないのに、インドネシアでは昨年夏から患者、死者が出始め、今年は8月9日現在で既に患者数で昨年の2.3倍の39名、死者数では33名で昨年1年間の3倍となっています。

鳥インフルエンザの人への感染事例が増えることは、人型への変化を助長する危険が増すことを意味しますので、新型インフルエンザの大流行が現実化することが危惧されます。

シンガポールでは、未だに鳥の不審死や鳥インフルエンザの患者さんはでていませんが、隣国でのこうした状況から新型インフルエンザの流行に備えて、大規模な訓練が7月21,22日の二日間にわたり行なわれました。鳥のインフルエンザにちなんで?SPARROWHAWKⅡと名づけられたこの訓練には、全てのシンガポールの公立病院のほか2つのポリクリニック、4つの私立クリニック、チャンギ国際空港、チュアスチェックポイント(マレーシアとの陸路の国境検問施設)、1つのナーシングホーム、2つの学校が参加しました。シンガポールで新型インフルエンザの流行が始まったという想定でした。この日11時から15時までに参加病院に来た人は全員、体温をチェックされました。その中に合計で29人の新型インフルエンザ患者役をもぐりこませてあり、きちんと診断し、適切な対応、迅速な搬送が出来るか、などが試されました。参加人数は18000人のスタッフ、ボランティア及び市民数千人という大規模なものでした。5月と6月に病院施設スタッフに対して予備的な訓練SPARROWHAWKⅠがなされており、今回の訓練はその時の成果を見るという意味合いもありました。

この訓練には国連、WHOを初め、オーストラリアなど周辺7つの国と地域からオブザーバーが訪れており、肯定的な評価を受けたようです。

こうした国を挙げての大規模な訓練のほかにも、いくつか対策がとられています。政府が基本対策を定めているのはもちろんですが、この5月には各家庭にシンガポールの厚生省から“インフルエンザの世界的流行に備えて”という冊子が配布されました。知識を各家庭にまでしっかりと広めようという努力です。また、一般的にマスクをしたがらないシンガポールの人々に対し、マスクの効用についての記事が新聞に載せられたりしています。
タミフルについては以前お知らせしたとおりで、年末までに100万人分備蓄される予定です。

隣国での感染拡大を受け、シンガポールは臨戦態勢といった感じがします。
大流行が現実化しなければよいのですが。


◆マニラ

マニラ日本人会診療所
宮本 悦子

◇「延命措置」記事で思うこと

日本の新聞で「延命措置」に関する記事が一週間にわたり取り上げられていました。終末期医療について明確な指針がないまま、最後を迎えようとしている患者の医療が医師の裁量にゆだねられている実態について医師や患者家族からの意見をまとめた記事でした。

議論の中心となったのは主に終末期患者の呼吸器取り外しに関するものでしたが、呼吸器以外の延命措置である酸素投与、薬剤、輸血、栄養補給、人工透析などにも言及していました。 

フィリピンに1年半滞在し医療事情をみてきた中で、フィリピンにおける「延命措置」の意味や日本の病院で臨床をしていた頃と比較しての感想を述べます。
まず医療保険制度や経済事情の全く異なるフィリピンと日本の医療事情では、当然比較できるものではないということは十分理解しているつもりです。保険制度が十分に整備されていないフィリピンでは延命治療はもとより、助かるべく病気の治療を経済的理由から諦めなければならないこともよくあります。感染症や脳炎をおこして入院した子供でも、抗生物質の点滴や抗けいれん薬の点滴一つをとっても大変高価なものであり、入院が1日増えるごとに出費が増えて親戚中からお金を借りたりすることもあります。また簡単な手術で助かる命もその手術が月給をはるかに超える額であることから泣く泣く諦める人もいます。フィリピンでの入院病棟は急性期の短期入院ばかりであり、長期入院の患者さんはまず見かけません。
 
主題の「延命措置」についてですが、このような医療事情のフィリピンの中で、がんの末期の方や食事がとれなくなり病気を繰り返す高齢の方などに対し、高度な医療設備のある総合病院で「延命治療」が受けられる人々はごく限られた裕福層のみとなります。
それでも延命措置をカバーするフィリピンの国内保険はないに等しいため、家族及び個人が強く希望し、それぞれの治療にかかる費用含めた話し合いが医師との間でもたれ、同意を得た人のみが人工呼吸器や胃ろう(内視鏡的にお腹から胃に通じる管を入れ、その管から必要な栄養、水分、お薬を入れます)、高カロリー輸液等の延命措置を受けることになります。
また人工呼吸器をつけている最中に、脳死(自発呼吸がない、対光反射消失や瞳孔散大、など、脳幹反射がすべて消失している状態)となった場合は、本人、もしくは家族の同意書があった場合は人工呼吸器を医師が取り外すことが認められています。
 
フィリピンではこの同意書は医療の現場では重要な意味を持つことが多いです。例えば脳梗塞の救急患者が運ばれてきても、高額な治療をする前に必ず家族から同意を得るし、退院時期を患者さん自身が早めたり、延命措置の中止を希望する時でも必ず本人、もしくは家族から同意書をもらいます。
本人の同意を得ることが難しい状況である場合は家族(親、兄弟、子供)の意見や同意書は本人の意向とほぼ同じレベルで取り扱われます。大家族のフィリピンでは医療を受ける時や救急車で運ばれる時や入院中は必ずといっていいほど家族が付き添っていますのでこのような同意書を得られやすいのかもしれません。

先進国である日本では、終末期医療や救急医療、人工呼吸器取り外し等の問題は日本に住むほぼすべての人々の問題であると思います。国民健康保険制度もあり、高度な医療提供により病気が治ったり、長く生きることができるのも一方では重要であります。
しかし今回の記事では、一度始められた人工呼吸器や点滴、胃ろう等の取り外しや中止の部分にのみ議論が集中していることが少し気になりました。それらの行為を最初に始める段階での医師や家族の意見があまり話題になっていないのです。
 
日本で臨床研修をうけていた時は終末期の患者さんであっても、食事がとれなければ高カロリー輸液、血圧が下がってくれば昇圧剤の投与、呼吸不全になれば人工呼吸器の装着などの医療行為は、何の疑問も持たずにおこなっていたし、そういった医療行為をすることが当たりまえと思っていました。ましてや注射一つとってもどれだけの費用がかかるかなどは頭にまったくありませんでした。これに気づいたのはフィリピンに来てからでした。

医療費の自己負担額が他国に比べ少ない日本ではすべての人に先端医療を提供することができ、すぐれた面はたくさんあります。しかし医療行為をする我々医師側の、個々の病気に対する治療の必要性を議論することや治療費に関する意識がともすれば薄れがちになるのではないかと思います。いろいろと考えさせられた特集記事でした。

 

◆ジャカルタ

ジャカルタ・ジャパンクラブ医療相談室
菊地 宏久  

◇鳥インフルエンザ(新型インフルエンザ)パンデミックに備える!ーインドネシアの視点からー

2006年5月、インドネシアでは家族内感染例が報告され8名中7名が死亡し、これがH5N1型鳥インフルエンザの人から人への感染であることが確認されました。これまでにインドネシアでは55例のインフルエンザ感染症の診断がされ44名が死亡しています。(8月9日現在)

パンデミック(大流行)が恐れられている今回の新型インフルエンザとはどのようなものなのでしょうか。鳥インフルエンザウイルスには低病原性鳥インフルエンザと高病原性鳥インフルエンザがあります。低病原性鳥インフルエンザウイルス感染は、鳥の呼吸器と消化器に限局していて感染しますが鳥はほとんど無症状です。
これに対し高病原性鳥インフルエンザウイルスは鳥の血流に乗って全身へ広がり様々な臓器へ広がり、感染後1~2日で鳥を100%死に至らしめます。

そして現在は高病原性鳥インフルエンザウイルスが鳥以外の動物、そして人にまで広がってきているのです。

20世紀に3回大きなインフルエンザパンデミックが起きました。1918年のスペイン風邪では世界中で約1億人の犠牲者が出ました。このスペイン風邪、その後のアジア風邪、香港風邪のウイルスも当時の鳥インフルエンザウイルスが遺伝子変異を起こして人から人へ感染しパンデミックになったことがわかっています。
このように鳥インフルエンザウイルスが人から人への容易な感染力を獲得することによって、人の世界での「新型インフルエンザ」が発生してきています。

新型インフルエンザウイルスは今まで流行していたインフルエンザウイルスと抗原性(ウイルスの目印)が異なるため、ほとんどの人はこの新しいウイルスに対して免疫(抵抗力)を持ちません。その結果としてパンデミックが起こり、患者さんは重症化しやすくなります。

上に書きましたが、H5N1型鳥インフルエンザウイルスは、鳥のみでなく哺乳類にも宿主を広げています。ネコ、トラ、ウサギ、ネズミ、ブタ、イヌなどにも感染しています。人も例外ではなく、感染すると全身臓器の症状を起こすようになってきました。

人にこのウイルスが感染したときのこれまでの重症者の症状・特徴は
1)発熱(38度以上が多い)
2)局所臓器にとどまらず血流に乗って全身の感染症状が出る
3)鼻出血、歯肉出血、内臓の出血など全身の出血傾向が強い
4)多臓器不全(多くの臓器の働きが悪くなる)
5)呼吸器症状は咳、血痰、呼吸苦など、(肺炎になる場合が多い)
6)約70%で下痢症状がある(血性もある)
7)脳炎が起こる(意識障害や運動障害など)
8)心筋炎が起こる(心臓の筋肉が炎症によって十分に動かない)
9)不顕性感染は少ない?(一旦ウイルス感染に感染すれば症状が出やすい)
10)血液検査では白血球減少、リンパ球減少、血小板減少など
11)病態増悪の進行が速い

このようなことからH5N1鳥インフルエンザウイルスの遺伝子変異による新型インフルエンザは従来のインフルエンザとは異なる全身性の“重症疾患”であることがわかります。
また現在までの統計では小児や若年成人患者さんの重症例・死亡例が目立っています。

潜伏期間(ウイルスが感染してから症状がでるまでの期間)は2~4日で、ウイルスは潜伏期間から発症後2週間にわたり排泄されています。つまり、症状が出ている時期のみでなく患者さんの症状が出る2~4日前から周囲の人に感染させているのです。

感染様式は飛沫感染(咳やくしゃみ)が主ですが、経口感染、糞口感染(患者さんや鳥の糞を介しての感染)、空気感染(同じ教室や電車に乗っているだけでも感染する)もあり得ると考えられています。

この「新型インフルエンザ」に対する人へのワクチンは現在のところまだありません。ワクチンが製造可能になり、ワクチンを一般の人に行き渡らせるまでにはパンデミックが起こってから数ヶ月の月日がかかるだろうと言われています。

社会全体としては感染を広げないようにするために患者さんを隔離することが必要になる時期が来ると考えられます。適宜、抗ウイルス薬による治療も必要でしょう。パンデミックに備えて、新型インフルエンザにも効果が期待されているタミフル(通常のインフルエンザに対する薬です)の備蓄が日本でも始まっています。

インドネシアでは“新型インフルエンザ疑い”と診察した場合には、医師は40余りの指定病院(現在ジャカルタ内には2箇所の病院が指定されていますが今後増える予定だそうです)へ患者さんを紹介し、行政の監視下に検査、治療を行うことになっています。また現時点では一般のクリニック・病院ではタミフルを処方することは出来ないことになっています。

インフルエンザ感染症においては、感染様式から分かるように在インドネシア邦人の予防対策だけを考えていては適切な予防対策は出来ません。
“性感染症”と違いインフルエンザは、自分だけがきちんと行動していれば感染を予防できる、というものではありません。邦人そしてインドネシア人の健康を守るためにはインドネシア全体の感染予防対策がうまくゆかねばなりません。インドネシアの予防対策を整えるためには世界中の各国が協力して対策を練っていかねばなりません。これは簡単なことではないでしょうがインドネシア政府、そして日本を含む世界中の国々が同じ危機意識を持って行動する仕組みを作らねばなりません。

個人的な予防対策としては人ごみを避け感染の機会を減らしたり、十分な栄養と休息を取って体力を保つことも大切でしょう。また、上記のような感染様式ですので、うがいや手洗いを励行することも非常に大切な予防法です。

インフルエンザ感染予防対策は他人任せでは解決しません。一人一人が病気を理解し必要な予防対策をしていくことが大切です。そして世界レベルでの感染拡大を予防という観点からも各国が政策面で協力し、グローバルな予防対策をしていくことが大切です。

先日「国際救急医学会」(International Symposium on Shock and Critical Care)がインドネシアで開催され、学会に出席する機会に恵まれました。インフルエンザの予防に関する講演がありましたが、話題の中心は「病院内での感染拡大を予防する方法」でした。医療従事者が分厚いマスクをしたり宇宙服のような防具で患者さんへ接することで院内感染はある程度予防可能かもしれません。しかし、院内感染よりも大きな問題は市中内での一般の感染です。これについては病院の医療従事者は全く無力です。
インフルエンザパンデミックを“人災”にしないように世界中で協力して何をなすべきなのかを考えなければなりません。



◆大連

大連市中心医院日本人医療相談室
星野 眞二郎

◇胃の健康を考える

胃のもたれ感や胸焼け、げっぷ、むかつきなどのいわゆる上部消化管症状(食道、胃、十二指腸などの不調)で悩む人の数は年々増加しています。特に、暑い夏の時期は、ただでさえ食欲不振になりがちですので、この時期に消化器症状が出現した場合にはいわゆる“夏バテ”の原因となります。

胃に限らず、消化器系は、一般に、精神的な影響、特に“ストレス”の影響を非常に受けやすい臓器であるといわれています。“胃が痛い”、“腹が立つ”“断腸の思い”、などという言い回しがあることからもわかるように、“日常生活での精神的ストレス”と、“様々な消化器症状”は相互に関連性があることが多いのです。このため、“胃腸は第二の脳である”、あるいは“胃腸は考える内臓である”ともいわれています。

胃の主な働きは“食物を消化して吸収しやすくする”ことですが、胃の消化液である“胃液”は1日に約3リットル前後分泌されるといわれています。胃液の成分としては、
① 細菌などの微生物の繁殖を防止し、“消化酵素”の働きを促進する“胃酸”
② 胃壁、胃粘膜の表面を覆う成分である“粘液”
③ 食物を消化・分解する消化酵素である“ペプシン”
などが含まれています。

胃酸の分泌は、食べ物を見たり、おいしそうな匂いを嗅いだりすると、その刺激が、大脳から自律神経(迷走神経)を介して胃に伝わり、分泌が促進されます。また、食物が胃に入って胃壁を刺激することでも分泌され、胃での消化が終わって、食物が十二指腸に移動するとその分泌は抑制されます。この事実はパブロフという人が犬を使った動物実験で検証しました。この実験に使われた実験モデルは“パブロフの犬”と呼ばれ“条件反射のモデル”として有名です。

一方、胃の“粘液”は強酸性である“胃液”(pH1~2前後)を中和して胃壁を守る働きをしています。通常は“胃酸”や“ペプシン”などの胃粘膜の“傷害因子”と、胃粘膜を守る“防御因子”のバランスが保たれているために、“胃自身が消化されてしまう”ことはありません。しかし、不規則な生活、お酒の飲み過ぎ、あるいはストレスなどが原因で、胃粘膜の分泌量が減少し、胃酸の分泌が過剰になることにより、このバランスが崩れると“胃潰瘍”、“十二指腸潰瘍”、“逆流性食道炎”、“逆流性胃炎”など種々の疾病が発生します。しかし、その一方で“上部内視鏡などの検査をしても何の異常も認めない-機能性胃腸障害”という病気が最近、話題になっています。この病気の原因としては“食道や胃の機能異常(括約筋の機能低下や消化管運動の異常)”、“内臓の知覚神経の異常(知覚過敏)”などが想定されています。

また、最近では“ピロリ菌(正式名はヘリコバクター・ピロリ)”という細菌の存在と、“慢性胃炎”、“胃潰瘍”、“胃癌”の発症との関係が示唆されています(ちなみに“ピロリ菌”は中国語では“螺旋菌(らせんきん)”で、文字通り、“鞭毛(べんもう)”を使って旋回しながら移動します)。従来までは、胃の内部は強酸性の環境下ですので、細菌が存在することは全く想定されていませんでした。しかし、このピロリ菌は胃の粘膜に住みついて、胃粘液中の尿素を分解してアンモニアを発生し、周囲の環境を中和することにより、“胃酸による攻撃”から逃れているのです。

このピロリ菌は、1980年代にオーストラリア人のロビン・ワーレン氏とバリー・マーシャル氏により発見されたのですが、彼らはその後、“ピロリ菌と病気との関連性”を自らの身体を使って、実証し、2005年度の“ノーベル賞”を受賞しました。ピロリ菌の感染率は一般に、“発展途上国で高く、先進国では低い”といわれています。また、日本の調査では、感染率は60歳代では約80%、20歳代では約25%であり、“年齢が高いほど感染率が高くなっている”ことが分かっています。つまり、上下水道の普及率の悪い地域の住民や、戦後の衛生状態が悪い時に育った世代は感染率が高いということです。ピロリ菌感染がある場合、“加齢に伴う胃粘膜の萎縮性変化”が進行する結果、一般に胃酸分泌は低下します。また、胃酸分泌の過度の低下は“消化作用”が低下するために、結果的に“吸収不良”の原因となる場合があります。

上部消化管症状がある場合には“夜更かしや徹夜をしないようにすること”、“ストレスを過度に貯めないようにする”、“夜間に胸焼けを起こしやすい場合は枕を少し高めにする”など、“生活習慣の改善”が必要です。タバコは“胃粘膜の血流を悪くする”ため、胃の“防御機能”を低下させるばかりでなく、“消化機能”も低下させますので、“胃には良くない”といえます。また、“タバコに含まれるニコチンそのものが、胃酸分泌を刺激する”という報告もあります。

最近では“胃酸の分泌を強力に抑制する薬(ヒスタミンH2受容体阻害薬やプロトンポンプ阻害薬と呼ばれています)”や“ピロリ菌の除菌治療(抗生物質や胃酸分泌抑制剤、合計3種類を1日2回、7日間服用する治療)”、“消化管運動促進剤”なども普及していますので、“生活習慣の改善”だけで症状が良くならない方は早めに医療機関に御相談下さい。